お申込みフォーム[入力]

>>>個人情報の取扱いについて


りぼら~オンライン茶話会~7月17日(木)


病気になって
そろそろ社会復帰したいけど、難しいなぁ〜
さぁ、どうするか、、、できれば自分らしく、乗り越えたい
一度きりの人生
これから「自分の命」をどう使いたいか
自分の人生プランを作りなおす
そんなタイミングをむかえていませんか?

今、モヤモヤしていることを、お話ししてみませんか?


7月17日(木)14:00~15:30 定員6名


■当日のアクセス先:お申し込み後自動送信するメールにてご案内します。
【個人情報取扱について】は必ずお読みください
申込の際は、画面右上の「>>>個人情報の取り扱いについて」を必ずお読みいただき、取り扱いの同意欄にチェックのうえお申込ください。

ご記入後、画面の一番下の「確認する」「登録する」をクリックして下さい。
タイトル 【りぼら】~オンライン茶話会7月17日~参加申込み
個人情報の取扱いに同意しますか[必須] 同意する
右上の「>>>個人情報の取扱いについて」をお読み下さい
お名前[必須]
例)山田 太郎 (100文字以内)
フリガナ[必須]
例)ヤマダ タロウ (全角カタカナ・100文字以内)
日中連絡可能な電話番号[必須]
例)03-0000-0002
メールアドレス[必須]
例)example@j-cda.jp (100文字以内)


確認用です。アドレスをもう一度ご入力ください。
1)7月17日(木)14:00~15:30 の茶話会に申し込みますか?
[必須]
はい、申し込みます
2)ご年齢
[必須]
10代 20代 30代 40代 50代 60代
3)治療の状況について教えてください[必須] 治療中
そろそろ治療が終わるタイミング
経過観察中
その他
  上記3)でその他を選んだ場合、差し支えいのない範囲で、ご状況を教えてください
※300字以内
4)就労の状況について教えてください[必須] 休職中
これから就職活動を考えている
復職したばかり
両立中
まだ具体的に考えていない
その他
  上記4)でその他を選んだ場合、差し支えいのない範囲で、ご状況を教えてください
※300字以内
5)この茶話会をどこでお知りになりましたか?[必須] 患者会
りぼらからのメール案内
りぼらのホームページ
その他
  上記5)でその他を選んだ方は、もう少し詳しく教えてください
※300字以内
6)関心のあるテーマはどんなことですか?[必須] 復職のタイミングは?
転職、就職活動で、病気のことどこまで伝えるか
働き方、仕事内容を変えたほうがいい?
今の体力で、どこまで働くことができるわからない
周囲との関係、自分こと、病気のこと、誰にどこまで伝える?伝えない?
その他
※複数回答OKです
  上記6)でその他を選んだ方は、もう少し詳しく教えてください
7)当日、Zoomで使用するニックネームがあれば教えてください
※出欠を確認する際に、申込み氏名ではなく、ニックネームでの確認を希望される方は必ずご記載ください。
申込み名での出欠確認で問題ない場合は、記載いただかなくて大丈夫です。
8)メッセージ